ХОБЛ: почему даже при лечении болезнь может оставаться несбалансированной

ХОБЛ (хроническая обструктивная болезнь легких) — это группа заболеваний, включая хронический бронхит и эмфизему, которые поражают дыхательные пути и легочную ткань, затрудняя нормальное дыхание. По данным Всемирной организации здравоохранения, ХОБЛ является четвертой по значимости причиной смерти в мире.

По оценкам, в Израиле с этим заболеванием живут около 300 000 человек, однако высокий процент из них вообще не диагностирован. «Распространенность заболевания в мире составляет около 10% населения, при этом многие случаи не диагностируются; некоторые исследования оценивают, что до 80% случаев остаются невыявленными — в основном из-за низкой осведомленности», — говорит доктор Оснат Штрайхман, специалист по внутренним болезням и заболеваниям легких, директор института легких в больнице Бейлинсон. «Даже в тех случаях, когда пациенты диагностированы, они не всегда сбалансированы и не обязательно получают оптимальное для них лечение», — добавляет она.

Не только курение: факторы риска и диагностика Центральным фактором развития ХОБЛ является курение табака. Вместе с тем, курение электронных сигарет и каннабиса, длительное профессиональное воздействие вредных частиц пыли, дыма, паров, а также загрязнение воздуха могут вызвать кумулятивное повреждение легких. Диагноз основывается на сочетании характерных симптомов, таких как кашель, мокрота и одышка, истории курения или профессионального воздействия, а также на спирометрии — простом дыхательном тесте, который проверяет, сколько воздуха можно вдохнуть и выдохнуть из легких и с какой скоростью.

Хроническое заболевание, но поддающееся контролю ХОБЛ — это хроническое прогрессирующее заболевание, которое нельзя вылечить, но определенно можно сбалансировать. «Самым важным компонентом лечения является прекращение курения», — подчеркивает доктор Штрайхман. «Подобно другим хроническим заболеваниям, изменение образа жизни может замедлить темпы прогрессирования болезни».

Медикаментозное лечение основано главным образом на ингаляторах, содержащих бронхорасширяющие вещества, а в некоторых случаях — и ингаляционные стероиды. В определенных ситуациях существуют также инвазивные вмешательства для уменьшения объема легких, хирургические или с помощью бронхоскопии. В последнее время накапливаются данные и об эффективности различных биологических препаратов для лечения заболевания.

Что характеризует сбалансированного пациента? «Речь идет о стабильном пациенте. Когда его спрашивают, как дела, он отвечает: „как всегда“ или „так же“. Нет ухудшений и нет обострений. Сбалансированный пациент — это не обязательно тот, кто чувствует себя превосходно или может делать все, что хочет», — поясняет доктор Штрайхман. — «Сбалансированный пациент — это тот, чье состояние остается стабильным и не ухудшается».

Лечение ХОБЛ подбирается в соответствии с тяжестью симптомов и течением болезни по усмотрению врача. Доктор Штрайхман уточняет: «Есть пациенты, которые испытывают частые ухудшения, снова и снова обращаются к врачу и даже госпитализируются. В таких ситуациях требуется дополнительное лечение, включая антибиотики, стероиды или противовоспалительные препараты».

Обострения: когда болезнь выходит из-под контроля Многие пациенты с ХОБЛ сталкиваются с обострениями. «Обострение — это ухудшение симптомов в относительно короткий период, в пределах двух недель, которое выражается в усилении одышки, усилении кашля, увеличении количества мокроты и иногда изменении ее цвета и запаха». Есть много пациентов, которые испытывают повторные обострения. И обострение может быть разной степени тяжести.

Помимо субъективного отчета пациента, врачи оценивают обострение и его тяжесть также по объективным показателям: сатурация, частота дыхания и пульс. В тяжелых состояниях, особенно в приемных покоях, проверяются также маркеры воспаления, такие как CRP, газы крови, а иногда мокрота отправляется на посев. «Иногда наблюдается снижение функции легких, но не всегда», — отмечает доктор Штрайхман.

Почему пациенты не всегда обращаются за лечением, даже когда страдают от обострений? «Пациенты, которые продолжают курить, склонны приписывать свои симптомы самому курению, а не ухудшению болезни. Некоторые „привыкли“ к плохим дням и надеются, что симптомы пройдут сами собой. Поэтому то, что может начаться как легкое обострение с минимальным ухудшением симптомов, может быть истолковано пациентом как „рутина“. Они не осознают, что вышли из состояния баланса, и трудности с распознаванием этого выхода иногда препятствуют обращению за дальнейшей медицинской помощью. Таким образом, обострение, которое начинается как легкое, может усугубиться и превратиться в тяжелое обострение, ведущее к обращению в приемный покой или госпитализации».

Лечение ингаляторами для предотвращения обострений Доктор Штрайхман почти ежедневно видит важность баланса болезни. «Буквально сегодня утром я видела двух пациентов с ХОБЛ, которые не использовали базовый ингалятор, который они должны использовать в качестве постоянного лечения. Есть естественное ожидание, что если я использую ингалятор, мне станет легче дышать, и если этого не происходит — использование прекращают. Но цель ингалятора — не только заставить меня чувствовать себя лучше или улучшить функцию легких и качество жизни, но и предотвратить обострения». Важно помнить, что даже если ингалятор не вызывает улучшения самочувствия, он имеет большое значение для предотвращения ухудшений, поэтому рекомендуется принимать его регулярно.

Имеют ли обострения долгосрочные последствия, помимо функции легких? «Мы знаем, что чем больше обострений и чем больше эпизодов ухудшения симптомов в краткосрочной перспективе, тем выше риск следующего обострения. Кроме того, сегодня мы знаем, что это очень плохой прогностический показатель на долгосрочную перспективу: если я не лечусь и у меня случается обострение, риск деградации болезни, ухудшения состояния и смертности возрастает».

Кроме того, сегодня известно, что обострения ХОБЛ влияют не только на легкие. «Пациенты, госпитализированные из-за обострения, находятся в группе повышенного риска сердечно-сосудистых событий, таких как сердечный приступ или инсульт, — и даже смерти — непосредственно во время или после госпитализации», — отмечает доктор Штрайхман.

В соответствии с этим изменилось и восприятие тяжести заболевания. Если в прошлом оценка опиралась в основном на функцию легких, то сегодня достаточно одного обострения, чтобы пациент считался несбалансированным, и это является центральным фактором в определении прогноза, качества жизни и необходимости в продвинутом лечении. «Это также меняет рекомендации по лечению — сегодня обострения диктуют нам форму терапии. Пациент, у которого случается даже одно обострение, — это пациент, которому мы хотим повысить уровень лечения, то есть провести апгрейд препаратов, при этом наша цель в лечении — чтобы у пациента было как можно меньше обострений».

Хороши ли двое вместо одного? Не обязательно и зависит от медицинского решения У симптоматических пациентов лечение обычно начинается с ингалятора, содержащего один или два препарата для расширения бронхов. У пациентов, испытывающих обострения, принято рассматривать переход на более адаптированное лечение. «Раньше у нас были разные ингаляторы с разными веществами. Сегодня есть методы лечения, содержащие три вещества в одном ингаляторе — два типа бронхорасширителей (длительно действующий бета-агонист и антихолинергическое средство) вместе с ингаляционными стероидами», — объясняет доктор Штрайхман, — «и пациентам с обострениями действительно часто необходимы все три вещества. Существуют также дополнительные препараты, которые можно давать пациентам, у которых продолжаются обострения, несмотря на регулярное и последовательное лечение ингалятором».

«Мы знаем, что использование одного ингалятора, содержащего три вещества, в определенных случаях подходит больше, чем раздельное использование двух ингаляторов. Это доказано исследованиями и является актуальной рекомендацией организации GOLD (Международная инициатива по ХОБЛ). Ингалятор, включающий три вещества вместе, может улучшить приверженность лечению, снижает количество ошибок при использовании и облегчает постоянство в лечении, основной целью которого является предотвращение обострений. В конечном счете, когда мы хотим, чтобы пациент придерживался лечения в течение всего года и без перерывов, при лечении, от которого он и так не всегда чувствует немедленное улучшение — возможно, один ингалятор предпочтительнее двух».

Что еще важно знать пациентам с ХОБЛ? «Пациентам с ХОБЛ рекомендуется строго соблюдать график вакцинации в соответствии с указаниями семейного врача — против гриппа, пневмонии, коронавируса — так как инфекции дыхательных путей могут привести к значительному ухудшению болезни. Вакцинация против опоясывающего лишая также рекомендуется пациентам с ХОБЛ в соответствии с рекомендациями GOLD».

«Кроме того, рекомендуется регулярная физическая активность. „Легочная реабилитация“ — это программа контролируемой физической активности, целью которой является улучшение сердечно-легочной выносливости, дыхания и функциональных возможностей. Доказано, что легочная реабилитация улучшает баланс, качество жизни и функционирование», — отмечает доктор Штрайхман, добавляя, что сегодня предпринимаются усилия по расширению права на легочную реабилитацию для пациентов с повторными обострениями.

Итог: ХОБЛ — это хроническое заболевание, но не приговор. Пациентам, которые лечатся и все еще страдают от симптомов или обострений, рекомендуется после медицинской консультации провести повторную корректировку лечения. Выявление отсутствия баланса, предотвращение обострений и комбинированное современное лечение могут улучшить качество жизни и даже сократить количество госпитализаций и смертность.

Признаки, которые могут указывать на обострение: