Минфин и Минздрав реформировали механизм взаиморасчетов больниц

Министерства финансов и здравоохранения согласовали ряд изменений в механизме «кап» (cap) — системе, ответственной за перевод огромных денежных сумм от больничных касс в больницы: расширение домашней госпитализации с финансированием в десятки миллионов шекелей, штрафы для отделений, которые будут оставлять пожилых людей после завершения острого этапа лечения, решение проблемы денежных потоков для независимых больниц и отмена автоматической скидки, которую больничные кассы получали при выплатах больницам.

В то время как закон о хозяйственном регулировании и бюджет на 2026 год подверглись резкой критике почти со всех возможных сторон, именно один из компонентов, который был выделен из него и передан на отдельное обсуждение в комиссию Кнессета по здравоохранению, породил значительный структурный шаг в системе здравоохранения. Речь идет об обновлении механизма «кап» — механизма взаиморасчетов между больничными кассами и больницами, который фактически является финансовым ядром государственной системы здравоохранения в Израиле (43% государственных расходов на здравоохранение в Израиле).

В целом, этот механизм, определяющий, как кассы платят больницам за медицинские услуги и как ограничиваются расходы, прошел в рамках нового законодательства серию структурных изменений, целью которых является решение двух глубинных проблем: чрезвычайной нагрузки в терапевтических отделениях и экономических искажений, создававшихся годами при ценообразовании на медицинские услуги.

Первая реформа — и одна из центральных — это значительное расширение домашней госпитализации. До сегодняшнего дня эта услуга предоставлялась почти исключительно больничными кассами. В рамках нового закона сами больницы смогут стать поставщиками домашней госпитализации — шаг, направленный на быстрое увеличение предложения и освобождение коек в терапевтических отделениях. Первоначальное бюджетное финансирование установлено в размере 30 миллионов шекелей в первый год, 40 миллионов в следующем году и 50 миллионов шекелей, начиная с третьего года.

Этот шаг отражает системную концепцию, согласно которой часть острого лечения может проводиться на дому у пациента, что снижает нагрузку на больницы, предотвращает лишние инфекции и идет на пользу благополучию пациента. Количество дней домашней госпитализации подскочило с 11 тысяч в 2021 году до 42 тысяч в 2024 году и продолжило расти в 2025 году. Первоначальной целью поощрения домашней госпитализации было снижение нагрузки в терапевтических отделениях, и результат был достигнут: не зафиксировано ущерба клиническим результатам, нет роста повторных госпитализаций, а удовлетворенность пациентов особенно высока. Домашняя госпитализация, по крайней мере согласно данным, не хуже госпитализации в терапевтическом отделении, а иногда и лучше, в том числе из-за снижения риска инфекций.

Однако в Минфине и Минздраве обнаружили удивительное явление: большинство пациентов на домашней госпитализации вовсе не поступали из больниц. Они направлялись напрямую из сообщества больничными кассами. То есть домашняя госпитализация не всегда «освобождала койку» в больнице. Теперь больницы смогут направлять госпитализированных у них пациентов (из приемного покоя, терапевтического или других отделений) на домашнюю госпитализацию, если они умеют управлять госпитализацией дистанционно с клинической точки зрения — и будут продолжать нести ответственность за лечение (дистанционная медицина вместо физической койки). Пациент дома будет считаться «занимающим койку», так что больница не сможет увеличить количество своих коек, но выиграет от этого: она получит оплату от государства, сэкономит на операционных расходах, улучшит благополучие пациента и снизит риски инфекций.

Но есть и второй путь — тот, при котором ответственность за домашнюю госпитализацию остается у больничной кассы, но больница, направляющая к ней госпитализированного пациента, получит «комиссионные за посредничество». Перед больницей встанет четкий экономический выбор: оставить пациента и получить оплату за день госпитализации по контролируемой и фиксированной цене — или направить его и получить альтернативную выплату. Если касса сообщит, что не может лечить пациента на дому, больница сможет выбрать вариант лечения его самостоятельно в рамках домашней госпитализации и получить оплату в соответствии с первым путем.

Вторая реформа фокусируется на гериатрии — области, находящейся в центре проблемы нагрузки в терапевтических отделениях. Анализ Минздрава указывает на то, что значительная часть пациентов в терапевтических отделениях — это пожилые люди, которые закончили острое лечение, но остаются в больнице из-за нехватки рамок для последующего ухода. В рамках этого шага было выделено около 250 миллионов шекелей на укрепление системы гериатрии, расширение рамок лечения и углубление механизмов стимулирования больничных касс для развития альтернатив госпитализации. Но есть и «кнут»: установлены прогрессирующие штрафы для каждого отделения, которое слишком долго удерживает там пожилых людей. Заявленная цель — освободить десятки терапевтических коек и облегчить хроническую нагрузку в системе.

Еще одно изменение касается модели финансирования независимых больниц, и прежде всего «Хадассы». Одним из источников напряженности между больничными кассами и больницами были разрывы в денежных потоках, возникавшие из-за условий оплаты. Напомним, что в случае с «Хадассой» иерусалимская больница признала, что в целом страдает от острой проблемы с наличностью, так как получает оплату за предоставленную услугу (за которую уже заплатила) гораздо позже дня ее выполнения. Это создает «дыру» в кассе — временную, но все же вводящую систему в «бюджетный стресс». Согласно новой модели, государство предоставит больницам механизм бюджетной помощи, целью которого является возможность справиться с разрывами в финансировании, вытекающими из условий оплаты («текущий плюс 60»). На практике речь идет о помощи в размере около 60 миллионов шекелей, предназначенной для покрытия расходов на финансирование кассового разрыва. Больница, которая умеет управлять своими денежными потоками и не нуждается в деньгах, сможет направить эту сумму на другие цели.

Но самое драматичное изменение касается самого ядра механизма «кап»: отмена автоматической скидки, предоставляемой больницам с первого шекеля. До сегодняшнего дня больницы были обязаны предоставлять больничным кассам фиксированную скидку в размере около 18,6% на каждую услугу. Этот механизм с годами создал искажение: цены на процедуры в официальном прейскуранте были выше фактической стоимости (из-за технологических разработок, которые удешевили процессы, а также сократили дни госпитализации и процессы восстановления) — и разрыв закрывался через скидки, а не через снижение цен в прейскуранте. Напомним, что цена каждого действия, процедуры или продукта в израильской системе здравоохранения находится под строгим контролем, и их стоимость указана в книге, называемой «Прейскурант». Обновление этих цен всегда угрожало спровоцировать «войну» между кассами (которые хотят платить как можно меньше) и больницами (которые хотят получать как можно больше). Более того, изменение прейскуранта также угрожало вызвать конфликт между Минфином (который в этом контексте больше солидарен с больничными кассами) и Минздравом (который всегда больше склонен защищать больницы).

В рамках нового «капа» первоначальная скидка будет отменена, прейскурант будет обновлен (цены будут снижены так, чтобы кассы платили меньше, а прейскурант лучше отражал реальную стоимость медицинских услуг), и одновременно больницы получат сотни миллионов, чтобы предотвратить потрясения. Это означает переход к модели «нетто»: официальная цена — это цена, выплачиваемая по факту до потолка «капа».

Здесь уместно напомнить, что механизм «кап» (потолок) был создан для защиты больничных касс от структурного «морального риска», от которого страдают больницы. Поскольку медицинские услуги — это единственный существующий продукт, объем потребления которого определяет не потребитель, а внешняя сторона (в данном случае больница), больница может «попасть в ловушку» и обязать «потреблять» медицинские процедуры, которые не являются действительно необходимыми (чтобы увеличить доходы). Так возник «кап» (потолок): установление максимума процедур (на основе данных прошлого) для каждой больничной кассы по отношению к больнице. Сверх этого потолка больница «обязана» (согласно «капу») начать предоставлять скидки, чтобы нейтрализовать этот структурный экономический стимул. Если больница будет получать меньше денег за ту же процедуру, она дважды подумает, прежде чем спешить направлять туда пациента. Новая реформа устанавливает, что скидки продолжат существовать только сверх потолка — для сохранения механизма сдерживания расходов, но, как уже сказано, первоначальные скидки, предназначенные для «компенсации» кассам за необновленный прейскурант, будут отменены.