Глобальные изменения в диагностике сердечного приступа: что изменится в отделениях неотложной помощи в Израиле?

Значительные изменения в том, как врачи во всем мире определяют сердечный приступ: четыре ведущие кардиологические организации опубликовали «Пятое универсальное определение инфаркта миокарда», которое заменяет числовую классификацию, использовавшуюся до сих пор, на три более четкие клинические категории. Цель состоит не только в том, чтобы констатировать факт сердечного приступа, но и в том, чтобы более точно понять его причину и, соответственно, адаптировать обследование и лечение. Новый документ был опубликован от имени Европейского общества кардиологов (ESC), Американского колледжа кардиологов (ACC), Американской кардиологической ассоциации (AHA) и Всемирной федерации сердца (WHF). Он был представлен в журналах JACC и European Heart Journal и является обновлением предыдущего универсального определения от 2018 года.

Не каждый сердечный приступ вызван одной и той же причиной

Одним из ключевых изменений является отмена предыдущей числовой классификации инфаркта миокарда и ее замена тремя группами, основанными на механизме, вызвавшем событие. Первичный инфаркт — это событие, которое происходит спонтанно в результате острой проблемы в коронарных артериях. Наиболее частой причиной является разрыв или повреждение атеросклеротической бляшки и образование тромба, но группа включает и другие механизмы в коронарных артериях. Вторичный инфаркт происходит, когда сердце не получает достаточно кислорода по отношению к его потреблению в результате другого острого медицинского состояния. Среди состояний, которые могут создать такой дисбаланс, можно назвать, например, тяжелую анемию, снижение артериального давления, нехватку кислорода или значительные нарушения сердечного ритма. Третья категория — это инфаркт, связанный с медицинской процедурой, то есть событие, которое происходит как осложнение инвазивной кардиологической процедуры или операции на сердце. Цель изменения — адаптировать диагноз к тому, что врач фактически видит у пациента, и сделать его более понятным для дальнейшего лечения.

Высокий уровень анализа крови не всегда означает сердечный приступ

Новое определение также заостряет внимание на важном моменте, касающемся тропонина — белка, который высвобождается в кровь при повреждении клеток сердечной мышцы и используется в качестве одного из основных показателей в отделениях неотложной помощи для диагностики сердечного приступа. Повышенный уровень тропонина сам по себе недостаточен для того, чтобы констатировать, что человек перенес сердечный приступ. Согласно новому определению, диагностика инфаркта требует доказательств острого повреждения сердечной мышцы вместе с доказательствами того, что повреждение было вызвано ишемией — нехваткой кровоснабжения и кислорода к сердечной мышце. Поэтому врачи должны смотреть на общую картину: симптомы пациента, изменения на ЭКГ, уровни тропонина и, в соответствующих случаях, также визуализационные исследования сердца и коронарных артерий. Это различие важно, поскольку уровни тропонина могут повышаться и при состояниях, не являющихся сердечным приступом, включая острую сердечную недостаточность, тромбоэмболию легочной артерии, нарушения ритма, воспаление сердечной мышцы и другие тяжелые медицинские состояния.

Особенно важное изменение в диагностике женщин

Одно из значительных новшеств в документе касается различий между женщинами и мужчинами. Новые рекомендации подчеркивают использование пороговых значений тропонина, адаптированных к полу пациента. Причина этого в том, что уровни тропонина в здоровой популяции обычно ниже у женщин по сравнению с мужчинами. Использование единого значения для обоих полов может привести к тому, что повреждение сердечной мышцы у части женщин не будет выявлено. Авторы документа отмечают, что пороговые значения, адаптированные к полу, призваны предотвратить систематическую предвзятость и недодиагностику инфаркта и других состояний, вызывающих повреждение сердечной мышцы у женщин.

Сердечный приступ без закупорки артерии также получает больше внимания

Новая структура подчеркивает, что не каждый инфаркт вызван «классической» закупоркой, которую многие знают. Среди возможных механизмов первичного инфаркта также встречаются спонтанный разрыв стенки коронарной артерии (SCAD), спазм артерии и эмболия коронарной артерии. В соответствующих случаях эксперты рекомендуют использовать визуализацию и функциональные тесты для выявления точного механизма. Этот момент особенно значим, поскольку некоторые из этих механизмов встречаются и у пациентов, которые не соответствуют известному профилю человека со значительным атеросклерозом.

Что это означает для пациентов в Израиле?

Документ является международным консенсусом, а не новой израильской директивой как таковой, поэтому это не означает, что каждый протокол в отделениях неотложной помощи в Израиле меняется немедленно. Тем не менее, Израильская кардиологическая ассоциация была среди национальных ассоциаций, участвовавших в процессе рецензирования документа, поэтому новое определение имеет явную актуальность и для медицины в Израиле. На практике изменение может сделать диагноз «сердечный приступ» более точным: вместо того чтобы довольствоваться одним названием для событий, вызванных разными механизмами, от врача требуется понять, идет ли речь о первичной проблеме в коронарных артериях, о результате другого острого заболевания или об осложнении медицинской процедуры. Для пациента разница не только семантическая. Причина, по которой пострадала сердечная мышца, может повлиять на необходимые анализы, на назначенное лечение и на последующее наблюдение. Основной посыл нового определения прост: «сердечный приступ» — это не одна болезнь, которая всегда выглядит и ведет себя одинаково, и чем лучше понимаешь, что вызвало событие, тем точнее можно подойти к диагностике и лечению.