«Нет вознаграждения за болезни, которые не случаются. Если мы будем стимулировать профилактику — мы получим профилактику»

В сотрудничестве с форумом Reboot. Каково место профилактики в медицинской системе Израиля, если смотреть в будущее? Кто является органами, ответственными за реализацию инициатив по профилактике и поддержанию здоровья? Как сделать профилактику доступной для уязвимых слоев населения? Эти вопросы были подняты за круглым столом на тему профилактической медицины как национальной стратегической инвестиции, организованном форумом Reboot, который уже более десяти лет работает над тем, чтобы вывести вопросы здравоохранения на вершину национальных приоритетов с помощью сообщества лидеров мнений и экспертов.

За круглым столом, который вела Идит Черновиц, директор комитета по здравоохранению Торговой палаты Израиль-Америка, сидели: д-р Милка Дунхин, председатель сети «Здоровые города» в Центре местного самоуправления; проф. Диан Левин, председатель Национального совета по укреплению здоровья; Орли Малка, глава старшего отдела экономики в Министерстве здравоохранения; Айелет Гринбаум Аризон, старший заместитель генерального директора по стратегическому и экономическому планированию в Министерстве здравоохранения; д-р Авивит Голан Коэн, глава отдела первичной медицинской помощи в «Леумит» и глава кафедры семейной медицины в Тель-Авивском университете; и д-р Шарон Леви, директор отдела укрепления здоровья в Министерстве здравоохранения.

Отправной точкой дискуссии стала известная точка сбоя: израильская система здравоохранения превосходно справляется с сохранением жизни, но акцент на лечении болезней перевешивает инвестиции в их профилактику. «Национальная задача — не только сохранять жизнь, но и добавлять жизнь, — сформулировала Гринбаум Аризон, — максимизировать годы здоровой жизни населения, одновременно повышая равенство». Гринбаум Аризон подняла факт, который неоднократно всплывал на протяжении всей дискуссии: система здравоохранения влияет лишь на 20% здоровья жителя. «80% влияния исходит от среды, в которой мы живем, нашего социально-экономического положения, поведения каждого из нас в отношении здоровья — и поэтому невозможно говорить о профилактике, не разговаривая со всеми участниками».

В 2021 году Министерство здравоохранения начало разработку комплексной стратегии профилактики, а в 2023 году предотвращение заболеваемости было определено как стратегический фокус. Гринбаум Аризон отметила, что министерство уже инвестирует десятки миллионов шекелей в год в программы по сокращению неравенства в сфере здравоохранения, создало 12 отделов здравоохранения в региональных кластерах и 30 отделов здравоохранения в органах местного самоуправления, и работает над их расширением. «Среди прочего, мы создали портал здравоохранения, который будет отражать для органа местного самоуправления показатели здоровья его жителей».

«Не только предотвращать заболеваемость — укреплять здоровье»

Д-р Дунхин представила в качестве концептуальной базы салютогенную модель, называемую на иврите «созидание здоровья» (хулелат ха-бриут). «Концепция гласит, что нужно укреплять положительные факторы, способствующие здоровью, и меньше смотреть на сторону заболеваемости, — объяснила она. — Укрепление здоровья опирается на эту концепцию — не только предотвращать болезнь, но и двигаться в положительную сторону в спектре между здоровьем и болезнью». Сеть «Здоровые города», действующая по мандату Всемирной организации здравоохранения, создала официальное политическое обязательство — решение пленума органа местного самоуправления, а не просто декларацию главы органа. «Орган местного самоуправления, в силу своей роли, затрагивает все факторы, определяющие здоровье жителей — образование, транспорт, инфраструктуру, устойчивое развитие».

Ключевым инструментом, разработанным сетью, является «городской профиль здоровья», который строится в сотрудничестве с Центральным статистическим бюро и Министерством здравоохранения и позволяет выявлять пробелы и строить стратегию справедливости. «Мы говорим не о равенстве, а о справедливости: дать каждому то, что ему нужно», — подчеркнула д-р Дунхин. Профиль уже внедрен в 13 городах, в Иерусалиме сейчас завершается второй раунд инициативы. «В Бака-аль-Гарбии, например, инвестиции были направлены на инфраструктуру и общественные кухни в школах для улучшения питания и осведомленности о питании», — делится д-р Дунхин и заявляет, что «каждый орган, который способен инвестировать, инвестирует, но должность координатора по здоровью не является штатной, а добровольной. Это должна быть должность, финансируемая из государственного бюджета».

«50% населения с трудом получают медицинскую информацию и понимают ее — и это стоит денег»

Проф. Левин говорила о теме медицинской грамотности, которая, по ее мнению, является необходимым условием для любой политики профилактики, желающей принести реальную отдачу. «Около 50% населения свидетельствуют, что им трудно получить медицинскую информацию, понять ее и, главное, действовать в соответствии с ней», — отметила проф. Левин и добавила показатель, который трудно игнорировать: согласно исследованию Economist Impact, проведенному в 40 странах, снижение на 25% количества жителей с низкой медицинской грамотностью принесло возврат в размере 303 миллиардов долларов. В США каждый доллар, вложенный в медицинскую грамотность, приносит семь долларов.

Проф. Левин призвала включить аспекты укрепления здоровья в государственную корзину медицинских услуг и закрепить законодательно право индивида на профилактические услуги. «Право на получение лекарства воспринимается как должное. Нужно гарантировать, что мы дойдем до каждого, через корзину услуг и законодательство». Она также призвала признать координатора по здоровью определенной профессией и включить эту тему в учебную программу семейных врачей и специалистов. «Подготовка кадров — это обязанность, а не «приятное дополнение»».

«Мы улучшили здоровье в шесть раз при том же бюджете — только потому, что дошли до правильного населения»

Д-р Голан Коэн из «Леумит» представила точку зрения больничной кассы — органа, который находится, по ее словам, в самой критической точке контакта с пациентом. «Мы знаем, у кого есть факторы риска, можем дойти до него и действовать до того, как он заболеет». В качестве примера она привела модель выявления рака легких: с помощью прогностической модели, которая выделила подгруппу с самым высоким риском для прохождения КТ, «Леумит» достигла улучшения здоровья в шесть раз больше, чем другие кассы, при том же бюджете. «Можно адаптировать профилактические методы лечения для правильного населения и достичь гораздо большего».

Голан Коэн также упомянула «Леумит Мамо» — цифровую систему, которая сопровождает женщин на протяжении всего процесса маммографии. «Не все люди цифровые, поэтому есть центр здоровья, который знает, как обратиться проактивно и управлять теми, кто выпадает из процесса. Тем не менее, д-р Голан Коэн отметила, что «в законе о государственном медицинском страховании профилактика не определена как ответственность касс. KPI там нет, потому что неясно, кто несет ответственность — и это нужно определить».

«Если мы не будем вознаграждать за профилактику — мы получим лечение. Если мы будем стимулировать профилактику — мы получим профилактику»

«Кассы ведут себя рационально в соответствии с тем, как их измеряют», — сказала Орли Малка о механизмах бюджетирования. «Капитация, которая составляет около 90% бюджета касс, платит за того, кто зарегистрирован в кассе, а не за то, что с ним происходит. Нет KPI для болезни, которая не случилась». По ее словам, экономика системы стимулирует не здоровье, а использование услуг. «Изменение, которое требуется, проходит через три оси: переход от оплаты за услуги к оплате за результаты, от разъяснительной работы к формированию поведения и от ответственности системы к реальному партнерству с пациентом».

В качестве примера возможного инструмента поведенческой экономики Малка привела модель «по умолчанию»: например, пациент с преддиабетом, которого приложение автоматически включает в программу профилактики — и только если он выбирает активно, он выходит из нее. «У нас есть показатели ухудшения, но нет вознаграждения за болезни, которые не случаются. Если мы будем стимулировать профилактику — мы получим профилактику».

«Когда мы находимся везде, где находится гражданин, это помогает ему выбирать»

Д-р Леви подытожила подход правительственного министерства к укреплению здоровья в сообществе: «Здоровье жителя происходит там, где он живет — школа, район, сообщество. Поэтому работа должна быть местной». Министерство здравоохранения работает в сотрудничестве с Министерством образования, Министерством культуры и спорта и Министерством местного самоуправления, по словам д-р Леви, «исходя из концепции, что в каждой точке контакта с гражданином есть возможность направить к более здоровому выбору».

Леви поделилась чувствительным и успешным примером: при внедрении теста на ген BRCA для женщин из общины выходцев из Эфиопии, который вошел в корзину, министерство провело процесс глубокого взаимодействия на амхарском языке физически и цифровым способом. «И все же — женщины приходили в кассу и говорили, что им это положено, а представители кассы не знали, о чем речь. Всегда нужно быть внимательными и адаптироваться, как с точки зрения аудитории, так и с точки зрения профессиональных кадров». Одной из характеристик, помогающих эффективной реализации инициатив среди различных секторов, является лидерство людей изнутри сектора, которые знают характеристики, потребности и культуру аудитории.

Консенсус существует — инструменты еще в пути

В завершение дискуссии возникла обнадеживающая, но сложная картина: существует широкий консенсус среди всех участников системы о том, что профилактика — это правильная медицина и что инвестиции в нее окупаются с экономической, социальной и медицинской точек зрения. Тем не менее, путь от согласия к политике проходит через изменение механизмов измерения, перепроектирование экономических стимулов, законодательство, которое закрепит права на профилактику, определение четкой ответственности между участниками системы — и профессиональные, финансируемые кадры, которые возглавят изменения на местах.

«Мы на правильном пути. Бюджет иногда приходит после доказательства способности на местах — и у нас уже есть доказательства этого. Мы достигли зрелости с точки зрения понимания важности механизмов и стимулов, которые должны измениться», — сказала Гринбаум Аризон, а Черновиц подытожила дискуссию: «К моей радости, существует широкий консенсус о том, что профилактика — это «более правильная медицина», но метод превращения ее в стратегическую инвестицию проходит через изменение измерения ROI, умное использование технологий и тесное сотрудничество между местным самоуправлением, кассами и правительственными министерствами. Рекомендации этого стола станут основой для продолжения нашей работы с целью создания форума, который сформулирует политику профилактики на национальном уровне и представит на утверждение рекомендацию для национальной программы профилактики». В сотрудничестве с форумом Reboot.