Новые рекомендации по лечению холестерина: от ранней диагностики до ИИ

Американская ассоциация врачей общественного здравоохранения опубликовала в минувшие выходные документ с обновленными рекомендациями по лечению гиперхолестеринемии, которые являются более агрессивными, чем предыдущие. Впервые они стали строже рекомендаций Европейского союза, которые внедрены и в Израиле. Среди ключевых предложений: снижение возраста начала обследований, установление более низкой целевой планки для «плохого» холестерина и изменение метода расчета риска.

Снижение уровня холестерина и улучшение липидного профиля крови доказали свою эффективность как одно из самых действенных вмешательств для снижения заболеваемости и смертности среди населения. Идея, стоящая за изменениями, заключается в том, что профилактику нужно начинать в молодом возрасте, так как ущерб накапливается, и лекарства не исправляют его задним числом. Так достаточно ли низок ваш уровень холестерина, чтобы предотвратить сердечные приступы, и в каком возрасте вашим детям следует начинать обследоваться?

Каковы желаемые уровни?

«В Израиле и в Европе, из которой мы черпаем большинство наших рекомендаций в этой области, уже много лет принято определять для каждого пациента целевой уровень LDL (так называемого «плохого» холестерина), исходя из его факторов риска», — говорит доктор Анат Беркович, заместитель директора кардиологического отделения в больнице «Шиба». «У людей с низким или умеренным риском начинают с изменения образа жизни. Если это не помогает, добавляют статины. А если и они не помогают — более современные препараты, до достижения цели».

По словам Беркович, в США наблюдалось движение маятника. В 2013 году «они утверждали, что нет необходимости в мониторинге уровней LDL: те, у кого риск высокий, должны принимать статины высокой интенсивности, а те, у кого риск умеренный — статины низкой интенсивности. Постепенно они поняли, что это проблемная рекомендация. Исследование показало, что чем ниже опускается LDL, тем лучше результат. Кроме того, в свете тенденции к персонализированному лечению казалось нелогичным предлагать всем в группе риска одинаковое лечение без привязки к показателям».

С какого возраста стоит начинать обследоваться?

Рекомендация в Израиле для проверки уровня холестерина — с 35 лет, а с 20 лет — для тех, у кого есть семейная история высокого уровня холестерина или сердечных заболеваний. На практике семейные врачи обычно добавляют липидный профиль (холестерин, LDL, HDL и триглицериды) в состав рутинных анализов крови для всех взрослых. «Бывает, что к нам впервые приходят люди в возрасте 40 лет, у которых нет видимых факторов риска, но уже имеется значительный и опасный атеросклероз», — говорит Беркович.

В то время как новые американские рекомендации советуют проверять уровень жиров уже с детского и подросткового возраста, они устанавливают, что взрослые с 30 лет будут рассчитывать свои факторы риска заболеваний и инсульта даже на 30 лет вперед с помощью калькулятора, учитывающего результаты этого анализа и дополнительные факторы риска, такие как курение, ожирение, артериальное давление и функция почек.

«Когда оценивают риск молодого человека на 10 лет вперед, как это было принято делать в этих калькуляторах до сегодняшнего дня, возраст сильно влияет, и большинство оказываются в группе низкого риска», — говорит Беркович. «Вследствие изменения способа оценки риска больше людей будут направлены на лечение. Хорошо ли это? Мы пока не знаем».

По словам профессора Надава Давидовича, руководителя программы политики здравоохранения в Центре Тауба и лектора медицинского факультета Университета Бар-Илан: «Этот подход основан на понимании того, что влияние холестерина является кумулятивным с молодого возраста, подобно влиянию курения или ожирения в молодом возрасте. Мы хотим выявлять тех, кто находится в группе риска, и начинать профилактику на ранней стадии».

Согласно новым американским рекомендациям, человек, чей взвешенный риск на 30 лет вперед высок, должен начать медикаментозное лечение, даже если его холестерин находится в пределах нормы. Тем, у кого риск умеренный, рекомендуется лечение. Тем, кто этого не хочет, рекомендуется пройти дополнительное обследование, и здесь есть существенная разница между американским и израильским подходами. Беркович объясняет: «Согласно американским рекомендациям, люди с умеренным риском могут использовать дополнительные инструменты для принятия решения, прежде всего — визуализацию артерий для обнаружения отложений кальция. Параллельно каждому взрослому рекомендуется хотя бы раз в жизни сдать анализ на lp(a), высокий уровень которого является фактором, усиливающим риск и побуждающим к началу лечения. Еще один анализ, apob, рекомендуется в основном тем, кто уже принимает лекарства, чтобы убедиться в достаточности терапии».

В Израиле большинство больничных касс позволяют пройти обследование на наличие отложений кальция, а два других анализа можно выполнить в частном порядке.

«Вопрос скрининговых обследований всегда создает напряжение между врачами общественного здравоохранения и клиницистами», — говорит Давидович. «Они обычно хотят знать, в то время как мы говорим, что лишние проверки несут риск ложных результатов и ненужных опасений у населения. Лучший способ сбалансировать потребности — сосредоточить усилия на группах риска, где действительно есть хорошие шансы найти людей, которым обследование принесет пользу, не беспокоя массы, и именно это американцы пытаются сделать».

Как справляться с побочными эффектами?

Статины — эффективные препараты для лечения холестерина, но иногда они имеют побочные эффекты. «Те, кто участвует в проекте «Псифас» по сбору генетической информации населения, получают генетический тест, который может показать повышенную склонность к побочным эффектам от статинов, и тогда мы вообще их не назначаем, а начинаем с более новых препаратов», — говорит профессор Дорон Нецер, глава медицинского департамента в общественном дивизионе «Клалит». «Жаль, если они будут страдать зря, и мы хотим избежать ситуации, когда люди принимают лекарства, страдают от побочных эффектов, а затем отказываются от медикаментозного лечения». Эти тесты доступны в частном порядке и, возможно, в будущем станут частью корзины медицинских услуг.

Помогут ли препараты GLP-1 привести холестерин в норму?

Беркович говорит, что лечение препаратами против ожирения действительно уменьшает ожирение и диабет и, по всей видимости, может защитить сердце с помощью дополнительных механизмов, о которых мы не знаем. Тем не менее, их прямое влияние на липидный профиль, вероятно, невелико. «Есть стройные люди в хорошей физической форме, у которых все равно уровень холестерина находится на опасных отметках, и мы видим заболеваемость, вытекающую из этого».

Нецер добавляет: «По мере того как препарат GLP снижает факторы риска, можно соответственно снижать дозировки препаратов для снижения холестерина. Еще не совсем известно, каков оптимальный способ сочетания этих видов лечения. В этой области мы сейчас пишем историю».

Будут ли рекомендации внедрены в Израиле?

«Рекомендации в Израиле соответствуют европейским рекомендациям», — говорит Нецер, но сообщает, что в больничной кассе «Клалит» начали внедрять американские рекомендации в свою систему искусственного интеллекта.

«Рекомендации профессиональных ассоциаций иногда внедряются врачами на протяжении многих лет», — говорит он. «Требуется время, пока врачи усвоят их все. Теперь, с помощью искусственного интеллекта, мы можем помочь врачам точно рассчитать риск пациента на много лет вперед на основе множества факторов и получить четкую рекомендацию, какие последующие обследования рекомендуются и какое лечение предпочтительно, вплоть до уровня дозировки и типа таблетки».