Закрывается ли окно для лечения инсульта через 4,5 часа? Новое исследование меняет картину

Когда речь идет об инсульте, время критично: с каждой минутой все больше тканей мозга может получить необратимые повреждения. В течение многих лет этот принцип переводился в четкое терапевтическое окно в 4,5 часа для введения тромболитических препаратов. Однако новое масштабное исследование, опубликованное в медицинском журнале JAMA Network Open, указывает на то, что у части пациентов часы не рассказывают всю историю. Когда визуализация мозга показывает, что осталась ткань, которую можно спасти, лечение может быть эффективным и спустя часы.

«Инсульт — это острое проявление нарушения кровоснабжения определенного участка мозга из-за закупорки или сужения кровеносного сосуда в шее или внутри мозга», — объясняет д-р Рони Айхель, заведующий неврологическим отделением и эксперт по инсультам в медицинском центре «Шаарей Цедек». «К сожалению, ежегодно около 20 тысяч человек в Израиле переносят инсульт, и немалая часть из них остается с постоянной инвалидностью. Фактически, инсульт сегодня является одной из основных причин инвалидности в мире». Эта инвалидность может принимать различные формы, в зависимости от пораженного участка мозга и тяжести повреждения. Она может проявляться в значительной слабости одной стороны тела, в потере способности передвигаться или пользоваться рукой, а в случаях, когда затронуты области, связанные с речью, также в трудностях с общением или пониманием окружающих. «В конечном итоге это может привести к потере независимости человека», — добавляет он.

Большая часть факторов риска инсульта известна также по другим заболеваниям сосудов и сердца. Среди основных д-р Айхель перечисляет повышенное артериальное давление, диабет, ожирение, отсутствие физической активности и курение. Поэтому, по его словам, наряду со способностью лечить инсульт после того, как он произошел, еще большее значение имеет профилактика: поддержание здорового образа жизни и лечение факторов риска еще до того, как они приведут к инсульту.

Время как решающий фактор

Д-р Рони Айхель отмечает: «Если мозг уже получил обширные повреждения, даже катетеризация не обязательно поможет. Но если все еще осталась ткань мозга, которую можно спасти, можно в подходящих случаях вмешаться даже до 24 часов с начала инсульта». Но с момента, когда инсульт происходит, время становится критическим фактором. «Часы тикают, — подчеркивает д-р Айхель. — С каждой проходящей минутой умирает около двух миллионов нейронов в мозге». Это означает, что временное окно, в которое можно вмешаться и попытаться спасти ткань мозга, короткое, и любая задержка может повлиять на масштаб повреждения и шансы на восстановление.

Один из основных методов лечения ишемического инсульта — это внутривенное введение тромболитического препарата, известного как IV tPA. Цель лечения — растворить тромб, закупоривающий артерию, и позволить крови снова течь к поврежденному участку мозга. «Это было первое лечение, которое фактически помогло изменить судьбу пациентов путем открытия тромбов, закупоривающих артерии, — говорит д-р Айхель. — Лечение существует в мире с 1995 года, а в Израиле — с 2002 года. Сегодня около 12% пациентов, поступающих с ишемическим инсультом, получают это лечение». Еще одна возможность — катетеризация мозга, в ходе которой с помощью катетера добираются до закупоренного кровеносного сосуда и извлекают из него тромб. Однако не каждый пациент подходит для катетеризации, так как это зависит от места закупорки и размера сосуда.

---

Новое исследование: расширение границ

Исследователи объединили результаты 14 рандомизированных клинических испытаний, включавших в общей сложности 4174 пациента с ишемическим инсультом. 2102 пациента получили тромболитическое лечение, а 2072 были в контрольных группах. Во всех испытаниях лечение проводилось через 4,5 часа или более после начала инсульта, или после последнего момента, когда было известно, что пациент без симптомов. В 11 из 14 испытаний использовались передовые методы визуализации, включая КТ и МРТ, как часть отбора пациентов.

Результаты показали преимущество позднего лечения. По сравнению с контрольными группами, пациенты, получившие тромболитическое лечение, имели относительный шанс на 22% выше достичь через 90 дней отличного функционального результата, то есть быть без симптомов или без значительной инвалидности. Их относительный шанс достичь хорошего функционального результата был выше на 12%. Исследователи перевели данные также в практическое значение: на каждые 12 пациентов, получающих лечение, ожидается в среднем один дополнительный пациент, который достигнет отличного функционального результата благодаря лечению.

Риски и вызовы

Но у расширения временного окна есть и цена. Мета-анализ обнаружил, что риск симптоматического внутримозгового кровоизлияния был в 2,44 раза выше среди пациентов, получивших тромболитический препарат. Тем не менее, не было обнаружено значимой разницы в смертности через 90 дней между группой лечения и контрольной группой. Согласно расчетам исследователей, дополнительный случай симптоматического кровоизлияния в мозг ожидается примерно на каждые 62 пациента, которые получат лечение.

«Нужно выбирать пациентов очень тщательно, поскольку у этого вещества есть и опасности, — говорит д-р Айхель. — Одна из опасностей заключается в том, что открытие артерии приведет к кровоизлиянию в мозг. Существуют очень сложные протоколы лечения этих пациентов свыше 4,5 часов. Нужно уметь интерпретировать визуализацию, понимать клинический контекст. Это требует дополнительных технологических ресурсов и рабочей силы в больницах, и подход должен быть быстрым, потому что каждая минута на счету». Д-р Айхель подчеркивает, что эти данные особенно значимы в Израиле, где доступность к экспертам остается ключевым барьером для увеличения числа пациентов, получающих передовое лечение.