Действительно ли сочетание витамина D и кальция не обеспечивает защиты?

Согласно различным оценкам, падения случаются у трети пожилого населения ежегодно. Как правило, речь идет о людях в возрасте 65 лет и старше, и в этой возрастной группе они являются основной причиной смертельных и несмертельных травм. Повторные падения в пожилом возрасте были связаны в лонгитюдных исследованиях с повышенным риском смертности даже спустя годы. Например, в исследовании с девятилетним периодом наблюдения было обнаружено, что два или более падения связаны с ростом смертности примерно на 60 процентов. Напротив, единичное падение не было четко связано с повышением риска. Тем не менее, возможно, что эта связь обусловлена не только самим падением, но и такими процессами, как функциональное снижение, ограничение активности, потеря независимости или переход в учреждение сестринского ухода. С другой стороны, старческая немощность (frailty) сама по себе считается значимым фактором риска падений, смертности, госпитализаций и инвалидности. Поэтому повторные падения могут быть также признаком плохого состояния здоровья, которое существовало еще до самого события, хотя это оценка, которая еще не получила полного научного подтверждения. Статья была первоначально опубликована на сайте Института научной педагогики имени Дэвидсона.

Организации по здоровью костей отмечают, что около половины женщин и пятая часть мужчин, вероятно, столкнутся в течение жизни с переломом, вызванным «низкой травмой» — например, падением с высоты собственного роста. Во многих случаях перелом происходит вследствие травмы, которая у человека со здоровой костью не должна была закончиться переломом. Поэтому снижение риска переломов стало центральной целью общественного здравоохранения посредством сочетания предотвращения падений, поддержания здоровья костей и лечения факторов риска, которые можно изменить. На фоне медицинских усилий по снижению этих рисков, систематический обзор с мета-анализом, опубликованный в медицинском журнале BMJ, стремится внимательно изучить прием витамина D и кальция и обнаруживает, что эффективность добавок в предотвращении переломов сомнительна для многих.

Что делают кальций и витамин D в организме?

Кальций является основным сырьем в структуре кости, в то время как активная форма витамина D, действующая фактически как гормон, помогает регулировать обмен кальция в организме, в основном за счет увеличения его всасывания в кишечнике, наряду с его влиянием на почки и кости. Оба компонента годами считались возможными средствами для улучшения здоровья костей. Когда уровни витамина D низкие, всасывание кальция может пострадать, оставляя меньше кальция, доступного для нормального процесса построения кости. Эта биологическая логика получила подкрепление в наблюдательных исследованиях, в которых более высокое потребление кальция было связано в некоторых популяциях с более высокой плотностью костей — особенно среди женщин с низкими уровнями витамина D. В то же время низкие уровни витамина D были связаны с более высоким риском переломов. В этом смысле болезни костей — это не только проблема «сломанной кости», но иногда и проявление нарушения в гормональной системе и процессах обмена веществ, поэтому их лечение часто вовлекает также врачей-эндокринологов, а не только ортопедов.

Добавки, которые принимают?

Биологическая логика и наблюдательные выводы привели многие медицинские органы к рекомендации на протяжении лет использовать добавки витамина D и кальция: обзор 34 медицинских рекомендаций показал, что около 70 процентов из них рекомендовали или предлагали использование витамина D для предотвращения переломов или для поддержания здоровья костей. Однако рекомендации не были единообразными, и в большинстве случаев не предназначались для всего населения, а для определенных групп — например, для людей с дефицитом витамина D, для пожилых людей из группы высокого риска или для пациентов, принимающих лекарства от остеопороза. Представление о том, что витамин D и кальций защищают от переломов, укоренилось не только в медицинской системе, но и среди широкой общественности. Опросы в разных странах показали, что информация о витамине D и здоровье костей доходит до людей также через СМИ, социальные сети, членов семьи и друзей. Тем не менее, в различных исследованиях медицинские специалисты оставались основным и наиболее надежным источником информации, и информация, полученная от врачей, часто связывалась с большим доверием.

Разрушители мифов

Чтобы разрешить разрыв между биологической логикой, распространенными рекомендациями и противоречивыми выводами, полученными в предыдущих исследованиях, исследователи провели новый систематический обзор с мета-анализом. Обзор включал 69 рандомизированных исследований с участием почти 154 тысяч участников. В исследованиях сравнивались добавки кальция, витамина D или сочетание обоих с плацебо или отсутствием лечения, с целью проверить, снижают ли они риск переломов и падений среди пожилых людей. Медианный возраст участников составлял около 71 года, а медианная продолжительность наблюдения составляла около двух лет. Большинство участников жили в обществе, и около трех четвертей исследований не фокусировались на популяциях с особо высоким риском. Поэтому выводы отражают в основном влияние рутинного использования добавок среди пожилых людей, а не обязательно у людей с дефицитом витамина D или значительными заболеваниями костей.

Выводы показали, что витамин D сам по себе не снизил риск переломов. В 36 исследованиях, включавших 92 415 участников, уровень переломов составлял около 6,5 процента как в группе добавок, так и в контрольной группе. Кальций сам по себе также не дал четкого преимущества. Только сочетание витамина D и кальция было связано с небольшим снижением уровня переломов — с 11,3 до 10,3 процента. То есть примерно один перелом меньше на каждые сто пациентов. Несмотря на статистическую значимость результата, он не достиг порога, который исследователи определили заранее как имеющий клиническое значение — снижение как минимум на два процента. Также в отношении падений не было найдено четкого преимущества ни у одного из проверенных вмешательств.

В дополнительном анализе, где каждый раз из обзора удалялось другое исследование, выяснилось, что одно исследование значительно повлияло на общие результаты. Исследование проводилось на женщинах в возрасте около 84 лет, живших в учреждениях, с низкими уровнями витамина D и потреблением кальция и особо высоким риском переломов. После его удаления снижение, наблюдаемое в переломах всех типов, в переломах бедра и в переломах, не являющихся позвоночными, ослабло и даже потеряло статистическую значимость. Также анализы подгрупп не показали, что относительное влияние добавок больше у популяций с высоким риском. Тем не менее, исследователи отметили, что возможно, абсолютная польза у этих людей будет больше, поскольку их базовый риск высок изначально, хотя доказательства по этому вопросу все еще ограничены.

Не для каждого

Исследователи отмечают, что абсолютные эффекты, рассчитанные в обзоре, основывались в основном на популяциях с низким риском, поэтому возможно, что они преуменьшают степень возможной пользы у людей с высоким риском — особенно когда речь идет о сочетании витамина D и кальция. Тем не менее, речь идет о гипотезе, основанной на базовом уровне риска участников, а не на прямом доказательстве того, что определенная группа получает от добавок большую пользу. И здесь существующие доказательства все еще недостаточны, чтобы сделать однозначный вывод.

Важно отметить, что обзор не был предназначен для проверки того, улучшают ли добавки плотность костей, а для того, чтобы проверить, удается ли им снизить результаты, которые действительно важны с точки зрения пациентов. Поэтому исследователи заранее определили уровень переломов всех типов как центральный показатель для проверки эффективности добавок. Кроме того, были изучены переломы бедра, переломы позвонков, переломы, не являющиеся позвоночными, падения и общее количество падений. То есть исследователи не спрашивали, меняют ли витамин D и кальций биологический показатель, такой как плотность костей, а спрашивали, переводится ли это изменение в меньшее количество переломов и меньшее количество падений на практике. Это важное различие, поскольку добавка может влиять на обмен веществ кости и при этом все еще не приводить к значительному снижению переломов в общей популяции.

В конечном счете, нет спора о том, что витамин D и кальций необходимы для здоровья костей. Тем не менее, их биологическая важность не гарантирует, что они предотвратят переломы или падения. Обзор показал, что витамин D или кальций сами по себе почти не повлияли на результаты, и даже сочетание между ними обеспечило в лучшем случае небольшую пользу. Поэтому выводы не поддерживают рутинный прием добавок у всего населения для предотвращения переломов и падений. Тем не менее, выводы не обязательно верны для людей с диагностированным дефицитом витамина D, заболеваниями костей, особо низким потреблением кальция или медикаментозным лечением остеопороза. В этих случаях решение о лечении должно приниматься индивидуально, в соответствии с рекомендацией врача.